1.医疗机构法定的免责情形有哪些？
依据《侵权责任法》第六十条规定：患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：
（一） 患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；
（二） 医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；
（三） 限于当时的医疗水平难以诊疗。
前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。
案例21：韦某未转诊死亡案
2017年4月27日韦某因反复咳嗽、气紧、食欲不振等症状而到镇卫生院住院治疗。经过相关检查，韦某被诊断为：“1.COPD；2.肺源性心脏病，心功能III级；3.食道癌？”。由于病情危重，镇卫生院于2017年4月28日即发出病危（病重）通知书，并发出转院告知书，要求患者转上级医院治疗。韦某的儿子莫某收到通知书、告知书后，表示不同意转院。韦某住院至2017年5月9日，由于医疗费用已达新农合控费上限，镇卫生院要求韦某出院，科主任查房后予以办理出院手续（实际上韦某并未离开该卫生院，仅办理了出院手续）。2017年5月10日8时10分，韦某再次在镇卫生院入院治疗，诊断结果与之前一致。2017年5月11日，镇卫生院再次发出病危（病重）通知书和转院告知书，要求韦某转院治疗，但韦某的儿子莫某仍然不同意转院。尔后，韦某继续在该院住院治疗。2017年5月19日2时10分，韦某家属睡觉醒后，发现韦某呼之不应而要求医生检查。医生检查后，发现韦某死亡，其家属于5月19日当天上午8时办理出院手续，并将尸体拉走。后韦某家属对韦某死亡原因提出质疑，并提出诉讼。诉讼中韦某家属、镇卫生院均认为对镇卫生院的诊疗行为是否存在过错不必要作司法鉴定。一审法院审理后认为：韦某年事已高，反复咳嗽、气紧、进食困难，家属收到病危通知书、转院告知书后，不同意转上级医院治疗，因此，导致韦某死亡，责任主要在韦某及其家属。镇卫生院作为专业医疗机构，明知韦某是病危病人，却未作任何护理记录，甚至在韦某死亡时也没有发现，待家属凌晨睡觉醒后呼之不应叫医生时，才发现韦某无呼吸、无心跳等症状，这与其医疗水平是不相应的。据此，一审法院认定对于韦某的死亡，韦某家属承担90%的责任，镇卫生院承担10%的责任。二审法院维持一审判决。
律师指引：此案中对于韦某的死亡，主要原因为家属不配合医疗机构及时转诊治疗，医疗机构诊疗护理行为也有不符合规范之处，在双方均有过错的情形下，按其过错比例承担相应的赔偿责任。
2.住院患者离院后病情加重或死亡，医疗机构有没有责任？
住院患者之所以进行住院治疗，正是因为病情的需要，否则仅以门诊治疗即可。从原则上来讲，住院患者是不允许离开医院的。对于患者在住院期间离院，医务人员需要尽到注意义务、劝阻义务以及告知义务：医务人员应当按医院管理制度及时巡查病房，以及早发现患者离院情形。对于欲请假离院的患者，即使其身体状况可以暂时离院，也应当先行劝阻，向其充分告知离院的风险，以及病情突发时的紧急救治方法，并签署劝阻住院患者外出告知书。对于请假外出的患者，未按照约定时间返回医院时，医务人员应及时与患者或其家属取得联系，无法联系上患者及患者家属的应当及时报警。
患者作为完全民事行为能力人有配合医疗机构进行诊疗的义务，若患者未告知医护人员、擅自离院，或向医护人员请假未获准许后悄悄离院即表示其存在不配合治疗的行为，一旦在院外发生病情恶化，医疗机构可以引用《侵权责任法》第60条规定的免责条款。但若医务人员没有尽到前述注意义务、劝阻义务以及告知义务，有可能对患者病情恶化的结果存在过错，需承担一定的赔偿责任。
3.怎样认定医疗机构应有的医疗水平？
依据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条规定：“对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素。”不同地区、不同级别的医疗机构、患者的个体差异对医疗机构的医疗水平都会产生影响，在认定医疗过错时，除了要考虑对医务人员基本要求的一般注意义务、对特定主体特殊要求的高度注意义务外，还必须考虑地域、病情紧急程度、患者自身体质、医疗条件、医疗水准等相关性因素综合作出判断。
案例22：B超检查未发现先天性心脏病案
2015年5月21日，祝某到某医院检查，某医院为其出具了彩色超声波诊断报告单，该报告单“超声所见”中关于胎儿心脏：四腔心可见，十字交叉存在，左右房室大小基本对称。2015年8月19日祝某待产入住该医院，于次日横位剖宫产一女婴赵某某。赵某某出生后及时清理呼吸道后哭声弱，1分钟Apgar评6分，抢救后5分钟Apgar9分，10分钟Apgar10分，考虑新生儿存在窒息史，建议转上级医院进一步观察。2015年8月20日，赵某某入住某市妇幼保健院，经该医院诊断为先天性心脏病、新生儿窒息、败血症、双肺感染等。2015年12月20日，赵某某出院，并于当日死亡。祝某及赵某某之父赵某认为某医院对四维彩超的特殊检查未尽告知义务，侵犯了其知情权和优生优育选择权，并诉至法院。一审法院审理后认为：某医院侵犯了原告祝某的生育知情权及终止妊娠的选择权，针对因二原告女儿赵某某的错误出生给二原告增加的抚养孩子的额外费用包括医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、精神损害抚慰金等应由某医院予以赔偿。二审法院审理后认为：从医学角度，B超检查并不能检出所有的胎儿畸形及先天性心脏病，本案中死者赵某某非单腔心，由于先天性心脏病系在胚胎发育过程中，胎儿受到诸多因素的干扰而造成心脏的发育缺陷，为胎儿自身发育所致，并不是由于在产前检查过程中医生的过失行为而造成，某医院通过常规B超检查未发现祝某的胎儿患有先天性心脏病不存在过错，且案涉的报告单正面下方有超声提示：“您此次做的检查是常规检查此项检查不能检出胎儿所有畸形……”，已经证明医院履行了相应的告知义务。二审法院裁判撤销一审判决、驳回赵某、祝某的诉讼请求。
律师指引：医务人员在医疗行为中的注意义务分一般注意义务和高度注意义务两种，其中高度注意义务是指对医务人员的具体要求，在不同的临床专业科室间其要求会有所不同。如关于产前B超检查分为四级，不同检查级别检查内容不同，对医疗机构、医务人员资质的要求也不同，对于检查医生相应的诊断义务、危害结果预见义务要求也显然不同。本案中，某医院尽到了与其医疗水平相对应的高度注意义务，故对难以避免的损害后果不承担赔偿责任。
4.什么是医疗意外？其与医疗损害的区别是什么？
医疗意外是指由于患者病情异常或者特殊体质而发生的医疗损害后果，因其损害后果的发生是由于患者自身体质异常或病情变化引起，医护人员在诊疗行为中不存在过错，也无法靠其专业技能进行预见、防范和避免，故此种情形下医疗机构应当免责。
医疗损害是指对患者造成的事实性伤害，医疗意外则强调损害的发生并非医疗行为的主观预期。发生医疗意外一定发生了医疗损害，而发生医疗损害不一定是医疗意外，也有可能是医疗过错导致的医疗损害。
案例23：术后急性脑梗死医疗意外案
2012年9月6日，顾某因“发热伴恶心呕吐”3小时到某人民医院就诊，诊断为“胆总管结石、胆管炎”收住该院消化内科。2012年9月9日，上腹部CT诊断报告为：胆总管下端结石继发胆道梗阻扩张，于2012年9月11日行“ERCP术”，术中出现十二指肠撕裂伤、全身皮下气肿及口角歪斜，经胸外科、肝胆外科会诊后，放置皮下引流条，予以胃肠减压，转ICU治疗。ICU会诊后诊断为“胆管巨大结石，十二指肠降部憩室，十二指肠降部粘膜撕裂伤？消化道穿孔？”，查胸片提示：右侧胸部及颈部软组织内气肿，纵隔气肿可能，告病危。2012年9月13日头颅MRI检查：双侧额顶枕叶皮层区及左侧基底节区多发梗死灶可能，脑萎缩；经抢救治疗，顾某虽脱离了生命危险，但目前仍遗留半身不遂，大小便失禁，大脑神志不清等严重的神经系统后遗症，生活不能自理。顾某向法院起诉，认为被告医院手术操作失误导致原告发生十二指肠裂伤、全身多部位气肿及脑梗塞等严重损害后果。诉讼过程中，原告申请市医学会进行医疗损害鉴定，市医学会鉴定书确定原告消化道穿孔属于手术并发症，纵隔气肿、气胸、皮下气肿与消化道穿孔有关，急性脑梗死属于医疗意外，被告对原告的诊疗行为不违反治疗规范、常规。一审法院作出驳回原告诉讼请求判决。原告不服上诉，二审法院以原告授权委托书上没有其本人的签字、只有手印，事实不清为由发回重审。重审中，一审法院再次委托江苏省医学会进行鉴定。省医学会鉴定书认为：患者目前状况系脑梗死后遗症表现，专家鉴定组综合分析认为脑梗死的发生属于ERCP术不可预知的医疗意外，可能与患者自身高龄、基础疾病及常规手术存在关联性。该鉴定作出后，原告申请撤诉，后又重新起诉。再次起诉中，一、二审法院均依据两级医学会的鉴定意见作出驳回原告诉讼请求的判决。
律师指引：并非所有医疗行为引发的损害后果都可以以“病情异常或者特殊体质”为由进行免责，能够免责的医疗意外必须符合以下几点：
(1)医疗行为有明确适应症，为诊治病情所必须；
(2)医疗行为符合法律法规规章和诊疗护理规范常规要求；
(3)发生的损害后果是当时的医学科学技术无法预料也不能防范的。
若在发生医疗意外后，医疗机构在其后诊疗、救治行为中存在过错的，仍应按其过错大小对相应扩大的损害后果承担法律责任。
5.因不可抗力造成不良后果的情形指什么？
《侵权责任法》第二十九条规定：因不可抗力造成他人损害的，不承担责任。法律另有规定的，依照其规定。根据此法律规定，若因突发自然灾害（如台风、地震、洪水）、社会异常事件（如：骚乱）、环境事故等给患者造成了损害，因该原因为医疗机构不能预见、不能避免且不能克服的客观情况，应属于法定免责情形。常见的不可抗力情形有：急救车碰到恶劣天气、恶性事故没能及时到达现场。
对于医院停电是否属于不可抗力需要根据不同情形进行认定：若是因自然灾害或人为破坏突然停电，导致医院没有预见、无法避免且不能克服的情形，构成不可抗力，可予以免责。若是提前收到电力部门停电通知、医院并非不能预见或因为医院供电设施不完善的原因造成，则对于相应的损害后果，医院难以免责。
案例24：因客观原因救护车未及时到达案
冯某与王某为冯某某父母，冯某某从小患有脑瘫。冯某与王某住在上海市浦东新区某房屋，该小区物业公司在小区部分道路上设置了隔离桩。2016年4月某日23时许，冯某某在家中突发疾病，冯某立即拨打120救护车。23时24分19秒，120救护车到达冯某所住小区的西大门。23时35分37秒，120救护车与冯某会合后即向冯某房屋方向行驶。因用于急救的轮床无法从冯某房屋前的石板小路上通过，救护车又选择了其他路线行驶，至离冯某房屋较近的隔离桩处停车，急救人员步行前往冯某家中。23时38分40秒左右，120急救人员到达原告家中，并对冯某某进行了抢救，但因抢救无效而死亡。医疗急救中心出具居民死亡医学证明书，冯某某直接死亡原因为脑瘫。
律师指引：本案事发当天，天气恶劣，一定程度上影响了救护车的行车速度，属客观原因，无法预见。因小区内道路设置的固定隔离桩使急救车不能及时到达患者家中进行抢救也是急救人员不能克服的困难，故对于患者的死亡急救中心应于免责。但小区物业作为物业管理者在选择隔离桩时，应当全面、充分考虑各种情况，应当预见到发生急救、火灾等紧急情况时，其设置的固定式隔离桩可能直接影响到救护车、消防车等特种车辆的快速通行，从而错失挽回一条生命的机会，甚至影响重大公共利益。其在小区路面上设置了固定的隔离桩具有一定的疏忽，对冯某某的死亡具有一定的民事责任。最终，法院判决物业公司赔偿冯某、王某2万元。
6.医疗损害案件应当在多长时间内起诉？
依据《民法总则》第188条规定，医疗损害案件受害人身体受到伤害要求赔偿的，诉讼时效为3年，从患者损害结果出现、得知侵权事实存在、明确侵权人时开始计算。自权利受到损害之日起超过二十年的，人民法院不予保护。
当事人超过诉讼时效后起诉的，人民法院依然会受理。受理后，如另一方当事人提出诉讼时效抗辩且查明无中止、中断、延长事由的，判决驳回其诉讼请求。如果另一方当事人未提出诉讼时效抗辩，则视为其自动放弃该权利，法院不得依照职权主动适用诉讼时效，应当受理支持其诉讼请求。
案例25：超过诉讼时效被驳回诉讼请求案
2013年6月，关某某前往某解放军医院门诊就诊，2013年7月2日诊断为肝左叶肝癌、肝内胆管结石后入住该院肝胆科外科，于同年7月4日在全麻下行左半肝切除，原胆肠吻合口拆除重建术，7月6日因术后腹腔出血急诊在全麻下行剖腹探查+腹腔血肿清除止血+胆肠吻合口拆除重新吻合术，8月5日突然出现腹腔出血在局麻下行腹腔动脉造影+肠系膜上动脉分支加腹腔干分支栓塞术，8月6日再次腹腔出血急诊在局麻下行腹腔动脉造影+肝动脉分支及脾动脉栓塞术，患者病情恶化，后抢救无效，宣布临床死亡。同日，关某某丈夫王某某在《尸体病理剖检知情同意书》上签字，表示不同意进行遗体剖检。某解放军医院出具的《死亡医学证明书》上记载关某某的死亡原因为：失血性休克，多器官功能衰竭。2018年2月，关某某的父母关某、梁某将某解放军医院诉至法院。一审法院经审理查明：关某某丈夫王某某明确表示不向某解放军医院主张任何权利，不参加本案诉讼；关某某与王某某婚后无子女。关某某母亲梁某于2012年2月6日起就是植物人，其监护人为关某。关某在关某某去世后，曾于2013年8月9日去医院询问向主刀医生张某某询问关某某死亡原因并要求调取病历，后再未与某解放军医院联系过。庭审中，某解放军医院就本案提出诉讼时效抗辩，一审法院对该抗辩意见予以采信，驳回关某、梁某诉讼请求。二审法院维持一审判决。
律师指引：本案中，关某某去世当天其爱人王某某电话通知了关某，后关某赶到某解放军医院。故关某在2013年8月6日就已经知道侵权事实和损害后果的发生。梁某虽系无民事行为能力人，但关某作为其监护人，有权代其行使相关诉讼权利。因此，本案诉讼时效期间应当从2013年8月6日开始起算。《民法总则》自2017年10月1日施行 ，其施行前按《民法通则》规定：人身损害要求赔偿的诉讼时效期间为一年。按《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民法总则>诉讼时效制度若干问题的解释》第三条规定：民法总则施行前，民法通则规定的二年或者一年诉讼时效期间已经届满，当事人主张适用民法总则关于三年诉讼时效期间规定的，人民法院不予支持。因此，本案仍适用民法通则规定的一年的诉讼时效期间。法律关于诉讼时效制度的规定旨在敦促权利人积极地行使权利，同时亦是对权利人主张权利时间上的一种限制。超过诉讼时效期间起诉的权利人，就丧失了法律上的胜诉权。本案中，关某、梁某虽表示某解放军医院不向其提供关某某病历，且其无法找到王某某，故才在五年之后提起本案诉讼。但是否具备充分的证据、是否持有患者的医疗病历，并不是医疗损害责任纠纷案件起诉的要件，亦不构成该类纠纷原告提出权利主张的实质障碍。而王某某作为关某某的配偶，其是否向某解放军医院主张权利、是否提起本案诉讼，亦不会对关某、梁某的诉权造成影响和妨害。故在本案关某、梁某的起诉已经超过诉讼时效的情况下，尽管其对于逝者的情感法院表示充分的理解，但其提出的诉讼请求，法院确无法予以支持。
编审：刘俊程
编辑：王芳玲
