1.发生医疗纠纷，第一时间应该做什么？
发生医疗纠纷时，应当及时处理的事项是复印、封存病历。
如果疑似因输液、输血、注射、药物、消毒药剂等引起不良后果的，应当及时对药品、医疗器械、血液及血制品等现场实物进行封存。
若患者死亡，不能确定死因或对死因有异议的，应在患者死亡后48小时内提出尸体解剖申请，具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。
2.病历是什么？
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。从记载内容来分，病历主要分为客观病历与主观病历两种。其中，客观病历是指客观记载患者病情、检查、治疗等情况的资料，主要有门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等。主观病历指医疗活动中医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论提出的诊治意见等而记录的资料，多反映医务人员对患者疾病以及诊治情况的主观认识，一般包括病程记录、上级医师查房记录、会诊记录、手术讨论记录、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录等内容。
从保管形式上来讲，病历可分为患者自行保管的病历和医疗机构保管的病历。没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的，患者就诊的门(急)诊病历等由患者自行保管；在医疗机构建有门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由医疗机构负责保管;住院病历由医疗机构负责保管。特别提醒：对于患者自行保管的病历资料，患者应妥善保管。在医疗纠纷中，若患者自行保管的病历丢失，又无其他证据证明曾在医疗机构就诊的，很有可能因医疗服务关系无法确定而被法院驳回起诉。
案例3：未提供介入手术光盘，医院被法院判决担主责
患者2011年因突发头痛伴恶心呕吐至当地医院就诊，行右侧后交通动脉瘤介入栓塞术，于2012年行左侧后交通动脉瘤介入栓塞术。2015年3月26日患者入住医院神经外科，行脑血管造影术，提示“右侧眼动脉段动脉瘤支架辅助弹簧圈在位，瘤颈、瘤体少许造影剂残余”。4月2日在全麻和肝素化下行“颅内动脉瘤介入栓塞术”，术中患者脑出血、病情危重，后又急诊行“脑出血清除+去骨瓣减压术”。术后患者神志昏迷。后患者转院，呈持续植物状态。患者诉至法院后，一审法院委托医学会鉴定，鉴定分析说明：根据所提供的术中CT，患者存在右侧颞叶大面积脑出血伴造影剂外溢，蛛网膜下腔出血，脑室内积血。患者颅内出血考虑与介入手术有关。在介入手术肝素化的情况下发生颅内出血，病情凶险，医方发现后及时行开颅手术，效果不佳；患者目前损害后果符合严重颅内出血的转归。根据现有提供的介入手术光盘，不能完整反应介入手术操作过程，且手术者未到场接受现场调查，尚难判定医方介入手术操作是否规范。鉴定意见：不能确定医方是否存在医疗过错。医院不服并提出重新鉴定申请。一审法院审理后认为：因医院不能提供反映手术操作过程的影像资料，不能提供证据证明肝素使用量，以致鉴定材料不足，不具备鉴定的条件，故一审法院对医院要求重新鉴定的申请不予准许。由于医院的原因，致使无法判断医方是否存在医疗过错，医院作为有义务提供证据的一方应承担不利的法律后果，故一审法院根据法律规定推定医院的诊疗行为存在过错，且与患者的损害后果存在因果关系。考虑到动脉瘤介入栓塞术本身是风险高的手术，颅内出血是并发症之一，一审法院酌情判令医院对患者的损害后果承担80%的责任。二审法院维持一审判决。
律师指引：在医疗活动中形成的影像资料属于病历资料的一种，本案中的影像资料包括手术录像和造影摄片。手术记录和能够反映手术操作过程的影像资料区别在于，手术记录是手术者术后根据回忆单方记录而成，带有主观性，而影像资料直观反映了手术操作过程，客观性不容置疑，本案患者施行的是颅内动脉瘤介入栓塞术，因该手术是借助血管造影机等影像设备进行的手术，手术设备具备影像资料存储功能，故手术过程中必然会有医学影像资料的留存。根据《侵权责任法》第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：…… （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料……”、第六十一条规定：“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料”，本案医院因未能提供手术光盘致使医疗过错鉴定不能，故被法院推定承担主要责任。特别说明：介入手术因其特殊性具有手术视频，但并非所有手术都必须提供视频，法律也没有规定手术过程必须录像。患者的病历资料具体包含哪些还需根据个案诊疗情况进行认定。
3.纠纷发生时医生正在改病历，患方可不可以先把病历抢过来？
病历是医疗纠纷处理中的重要证据材料，为正确处理医疗纠纷，最高人民法院在《第八次全国法院民事商事审判工作会议（民事部分）纪要》中明确指出：因当事人采取伪造、篡改、涂改等方式改变病历资料内容，或者遗失、销毁、抢夺病历，致使医疗行为与损害后果之间的因果关系或医疗机构及其医务人员的过错无法认定的，改变或者遗失、销毁、抢夺病历资料一方当事人应承担相应的不利后果。因此，在医疗纠纷处理中，当事人不可采取销毁、抢夺病历资料的行为，以免发生因其销毁、抢夺病历行为致使医疗行为与损害后果之间的因果关系或医疗机构及其医务人员的过错无法认定的情形，并直接承担不利后果。
实践中，医务人员常因抢救急危患者不能及时书写病历。根据《病历书写基本规范》规定，部分病历可以在法定时间内补记，如：抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记，首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成，转科的转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成，常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，手术记录应当在术后24小时内完成，出院记录应当在患者出院后24小时内完成，死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。死亡病例讨论记录在患者死亡一周内完成。若医务人员书写相关病历在前述法定时间内，则符合法律规定。不能认为医务人员在纠纷发生后书写病历的行为一定是故意修改、篡改病历的行为。
4.患方该怎么复印病历？
复印病历可以固定病历的初始形态，防止对病历的非法修改，患方也可根据病历分析医方医疗行为是否存在过错。根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》规定：医疗机构应当受理以下人员复印或复制病历的申请：1. 患者本人或其代理人；2. 死亡患者近亲属或其代理人；3. 保险机构。若医疗机构不予配合，患者可以向该医院所属的卫生行政部门投诉并取得病历复印件。若经过患者多次沟通医疗机构仍然拒绝复印，且在诉讼中拒绝提供与纠纷有关的病历材料，则法院可依据《侵权责任法》第五十八条规定直接推定医疗机构具有过错。
根据《医疗纠纷预防和处理条例》第十六条规定，患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料。患方可随时要求复印病历，并不限于治疗结束之后。
复印病历资料时，应当有患者或者其近亲属在场。医疗机构应当在病历资料上加盖证明印记，可以是该院的公章，也可以是病历复印专用章。
医疗机构复印病历资料可以收取工本费，收费标准应当公开。
5.什么是封存病历？
封存病历是指在医疗机构或者其代理人、患者或者其代理人共同在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历原件或复制件。病历尚未完成需要封存的，对已完成病历先行封存；病历按照规定完成后，再对后续完成部分进行封存。医疗机构应当对封存的病历开列封存清单，由医患双方签字或者盖章，各执一份。封存病历复印件的，未封存的病历原件可以继续记录和使用。
封存后的病历由医疗机构负责保管。开启封存病历必须在签封各方都在场的情况下实施。病历资料封存后医疗纠纷已经解决，或者患者在病历资料封存满3年未再提出解决医疗纠纷要求的，医疗机构可以自行启封。
6.电子病历怎么复印、封存？
医疗机构受理复印或者复制电子病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后方予提供。
依法需要封存电子病历时，应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历并制作完全相同的纸质版本供封存，封存的纸质病历资料由医疗机构保管。复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当在电子病历纸质版本上加盖证明印记，或提供已锁定不可更改的病历电子版。
案例4：医院在封存病历后又加插病历致鉴定无法进行、承担全部责任
患者丁某，因“颈部疼痛l0年，加重伴双上肢疼痛、麻木、乏力、头痛头昏、左下肢无力1周”，入住人民医院治疗，于2011年7月2日9时许行颈椎前路减压植骨内固定术。当晚22时17分，丁某诉咽喉部不适，呼吸困难，面色潮红。经立即抢救，至22时20分，丁某面色青紫，唇发绀，呼吸骤停。经给予气管切开、呼吸机辅助呼吸等抢救后，于22时43分恢复自主心跳、无自主呼吸。2011年7月3日，丁某出现血压不稳定、急性肾衰竭、肝衰竭等。经给予对症支持治疗，至2011年7月11日凌晨3时，丁某血压降至0mmHg，经抢救无效于当日4时死亡。人民医院对丁某最后诊断:1.颈椎病(神经根型及脊髓型);2.多系统器官功能衰竭;3.高血压I级中危组;4.右肾结石。死亡原因:脊髓水肿或喉头水肿致呼吸循环衰竭，多系统器官功能衰竭。经丁某的家属委托，某司法鉴定中心对丁某进行尸检，鉴定结论为:丁某死亡原因符合颈椎前路减压植骨内固定术后脑出血及多器官功能衰竭。一审法院审理过程中，人民医院与丁某家属分别申请进行医疗事故鉴定和医疗过错鉴定。在对鉴定资料进行质证时，丁某家属认为双方于2011年7月22日在人民医院启封复印原封存的病历资料时，人民医院医疗安全办公室的工作人员加入了若干材料，致使发生纠纷，患方为此报警。现封存件中的长期医嘱单、临时医嘱单存在两个不同的版本，证明人民医院确实向原封存的病历中加插了材料，且加入了哪些材料无法辨别。据此认为全部病历资料均不能作为鉴定的依据。人民医院则认为:患者丁某死亡后，患方要求立即封存病历，人民医院当即告知对方可以封存，但封存的只是“运行中死亡病历”，即不是完善的病历。根据法律规定，患者死亡的，病历完善可以分情况在6小时和24小时之内完成。2011年7月22日，医患双方开启7月11日封存的病历时，人民医院只是将完善的病历放入了封存的病历中，并未对已经封存的病历进行修改。病历资料应当作为鉴定的依据。因首次封存病历资料时，双方没有制作病历资料清单。人民医院也无法确认2011年7月22日向封存件中加插了哪些资料、是否明确告知了患方。后经协商，双方同意以患方已经复印的病历资料作为鉴定材料。法院遂委托司法鉴定中心进行鉴定。后司法鉴定中心称：鉴定材料中，无病程记录、出院记录及死亡记录等材料，无法反映整个诊疗过程，故无法评价医方的诊疗行为，故医疗过错鉴定程序被迫终结。一审法院根据案件事实酌情认定医方对丁某死亡承担60%责任。丁某家属上诉，二审法院审理后认为：本案确系因为人民医院的加插病历行为导致鉴定结论无法做出，人民医院应当承担不利法律后果和全部法律责任。后此案经高级人民法院再审、最高人民法院再审，最终维持人民医院承担全部责任的审判结果。
律师指引：根据《病历书写基本规范》规定，部分病历可以在法定时间内补记。本案中，人民医院在封存病历时应当制作封存清单列明封存的病历内容和页数，如果人民医院加插的病历确系患者死亡后补记的病历资料，符合法律规定和职业规范，可以明确告知患者亲属，对已有病历先行封存，补记的病历待补记完后再另行封存。本案人民医院往已经封存的病历中加插病历的行为破坏了已封存病历的完整性、真实性和客观性，且因人民医院的加插病历行为导致鉴定结论无法做出，该行为最终被法院认定为篡改病历的行为，并推定其有过错、承担全部责任。
7.实物封存怎么进行？
疑似输液、输血、注射、药物、消毒药剂等引起不良后果的，医患双方应当及时共同对“现场实物”进行封存，封存应当粘贴封条，并在骑缝处签名盖章，注明日期；封存的“现场实物”由医疗机构保管，医疗机构应当向患方出具保管证明；需要检验的，应当由双方共同指定具备资质的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门或法院指定。
8.如果不及时进行尸体解剖可能承担什么后果？
当事人不能确定死因或对死因有异议的，当事人应及时向可以承担医疗争议的尸检机构提出尸体解剖申请，拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。尸检申请由医疗机构提出的，应当经死者近亲属同意并签字，死者近亲属不同意尸检的，应当有书面签字记录；拒绝签字的视为死者近亲属不同意进行尸检。
案例5：未做尸检无法明确死因、认定因果关系
2017年3月，患者杨某因进行性吞咽困难1月至某大学附属医院就诊，入院诊断为：食管恶性肿瘤，3日后全麻下行胸腹两切口食管癌根治＋上消化道重建＋肠粘连松解＋胸膜粘连烙断＋空肠造瘘＋右下肺结节楔形切除＋右肺修补＋奇经脉烙断＋胸导管结扎术。术后诊断：1、食管中下段鳞癌；2、右下肺结节。术后9日患者诉右侧胸痛，一般阵痛效果不佳。术后11日，因患者右侧胸腔积液，医院为患者实施了右侧胸腔闭式引流术。同年5月15日患者突发左心前区疼痛，经心电图检查诊断意见为1、窦性心动过速HR114bpm；2、符合急性前间壁、前壁心梗心电图表现；3、胸导R波递增不良。医院胸外科与心内科会诊进行了诊疗。后因治疗效果不佳，于6月18日将患者转入ICU治疗。患者病情逐步加重，给予呼吸机辅助呼吸，但症状改善不明显，同年6月28日经患者家属要求放弃各项治疗及抢救措施，患者于当日11时21分死亡。死亡原因为：循环、呼吸衰竭。同日，医院向患者家属送达尸检知情书，载明：“我院对死亡患者需进行医学尸检，望家属了解知情，以明确死亡原因。”患者家属在不同意尸检栏签字捺印。后患者家属将医院诉至法院，一审中经某司法鉴定中心鉴定，鉴定意见为：医院在对被鉴定人杨某的诊疗过程中存在术后病情变化监测不到位的过错。法院审理后认为：因患者杨某死亡后未做尸体解剖，确切死因不明，导致无法判断本案被告的诊疗行为与患者死亡结果是否存在因果关系。而本案造成因果关系无法评定的原因在于原告，原告要求被告承担赔偿责任，但不能举证证实被告术后监测不到位的医疗行为与患者死亡后果之间存在因果关系，原告应承担举证不能的不利后果，但经鉴定被告在患者的诊疗过程中确实存在术后病情变化监测不到位的过错，且最终患者死亡，被告应承担一定的责任，故酌情认定被告对患者的死亡承担10%的责任。原告不服提出上诉，二审法院维持一审判决。后原告对二审判决提出再审申请，高院驳回再审申请。
律师指引：本案中，虽然患者死亡证明书上已写明死亡原因是呼吸循环衰竭，但该死因只是医生的临床判断，不能等同于尸检报告，临床判断具有医学上的局限性，患者真正的死因应当通过尸检确定。死亡案例如果没有尸检作为科学依据，任何鉴定或调查都只能说在现有病历等文字材料基础上的猜测、推理，或凭经验分析、判断。国外研究显示临床诊断与病理尸检结果不符合率高达30%-50%，因此，涉及死亡的案件均建议患方及时进行尸检以明确死因，以查明事实、分清责任。
案例6：医疗机构未告知尸检事宜致承担责任
2016年5月24日，杜某至现代医院要求终止妊娠，现代医院医师接诊后认为杜某血压过高不宜行引产术，即让杜某服用了降压药硝苯地平缓释片，约一个小时后杜某血压虽有所下降，但诊治医生认为仍不适宜行引产术，遂嘱杜某带降压药回家服用，待血压稳定后再行引产。当日晚上，杜某感觉身体严重不适，其家人遂将其送往中心医院产科救治。中心医院诊断为：1、早发型子痫前期；2、孕7+月头位宫内单活胎。经杜某丈夫方某同意，中心医院于次日3时通过剖宫术取出胎儿活体（方某某）至新生儿科治疗，杜某术后被送至ICU继续治疗。杜某产后病情更加恶化，中心医院释明杜某的病情后，其家属向中心医院表示放弃治疗，并愿意承担放弃治疗的后果和转运途中风险。杜某出院后于当晚约8时40分在自己家中死亡。杜某家属认为其死亡与现代医院的诊疗行为有关，要求现代医院赔偿。2016年5月27日，经市医疗纠纷人民调解委员会调解，达成了由现代医院向杜某家属先行支付丧葬费五万元嗣
后通过司法途径处置的调解协议。双方签订该协议后，现代医院未按约定履行。方某按照农村习俗安葬了杜某，杜某安葬前未进行尸体解剖。后方某等5人将现代医院、中心医院诉至法院，并在诉讼中申请司法鉴定。一审法院依法依委托省人民医院司法鉴定中心进行鉴定，后该鉴定中心以无死者杜某的尸体解剖资料、不能明确死亡具体原因为由终止鉴定。一审法院以方某等提交的证据不足以证明现代医院、中心医院存在医疗过错，方某等应承担举证不能的法律后果为由驳回其诉讼请求。方某等提出上诉，二审法院审理后认为：现代医院给杜某服用了严禁孕妇服用硝苯地平缓释片、也未告知其应当留院观察，存在过错；纠纷产生后现代医院未告知其近亲属应当进行尸检，存在过错。故现代医院对杜某的死亡应当承担相应责任。杜某在中心医院剖腹产下婴儿后，其丈夫方某放弃对杜某的治疗，对杜某的死亡应当承担相应的责任。因方某在一、二审中均未要求中心医院承担责任，故中心医院在本案中不承担责任。最终，二审法院认定杜某近亲属与现代医院对杜某的死亡各承担50%责任。
律师指引：按《医疗纠纷预防和处理条例》规定：发生医疗纠纷、患者死亡的，医疗机构应当告知其近亲属有关尸检的规定。尽管本案患者并非在现代医院内死亡，但在患者死亡后、患者近亲属与现代医院发生纠纷时，现代医院仍有告知患者近亲属相关尸检规定的义务。
9.死亡超过7天还能进行尸检吗？
目前我国越来越多的城镇具备尸体冷藏条件，对于死后立即冷藏的尸体，即使超过7日，仍有可能通过尸检明确死因。
10.医疗纠纷处理期间，死亡患者尸体怎么处置？
患者在医疗机构内死亡的，尸体应当立即移放太平间或者指定的场所，死者尸体存放时间一般不得超过14日。逾期不处理的尸体，由医疗机构向所在地县级人民政府卫生主管部门和公安机关报告后，按照规定处理。
编审：刘俊程
编辑：王芳玲
